记者赵清华实习生胡为全通讯员黄亮
烟台市以“绣花”功夫抓好医保基金运行管理，基金使用质效不断提升。
推改革，支付方式多元化
按照“以收定支、总额控制、质量管理、风险共担”原则，统筹推进总额控制下的DRG付费、按床日付费、总额预付等多元复合医保支付方式改革。年全市参保人本地住院发生医疗总费用同比增长5%，住院人次同比增长8.8%，但次均住院费用同比降低3.4%。
（一）DRG改革成效显著。年在8家医院实际付费，在全省DRG付费评估中名列第一，工作做法被国家医保局推广，今年1月，医院达到35家。次均住院费用同比下降7.9%，平均降低元，最大降低元；次均住院药品费用、耗材费用同比下降20.3%、9.2%；平均住院日同比下降0.3天，CMI指数同比增长10.9%。诊疗行为不断规范，群众就医负担明显减轻。
（二）总额预付管理持续优化。在年度总控基础上，建立弹性结算制度，住院费用年度内平衡决算后，对超过协议规定标准的不合规费用不予结算，合规费用按照合理超支分担原则，予以成本补贴。弹性结算比例原则上不高于合理超支额度的60%。
（三）按床日付费稳步推进。采用“医保支付额=床日支付标准×住院床日-个人自付额（基本医疗保险结算后）”结算方式按月与定点医疗机构结算。精神障碍类疾病床日支付标准实行不同级别医疗机构差异化支付标准，康复类疾病按床日支付标准以需要进行康复的疾病发病日期到康复住院时间间隔6个月为时间节点，2种付费标准并行。床日付费标准根据医疗机构历史数据、诊疗水平、医药服务价格等因素按“同病同价”原则确定，随经济社会发展水平、医保基金收支情况等因素适时调整。
提效能，分类管理精细化
（一）居民普通门诊和“两病”按人头精细管理。建立基层医疗机构“总额预算、结余留用、超支合理分担”激励机制，参考居民普通门诊近三年基金支出、居民“两病”预计纳入保障人数和上年度人均结算情况，各级经办机构与辖区定点医疗机构协商谈判，建立门诊费用动态调整机制，实行总额控制、按月拨付、年终清算。年，支付居民普通门诊和“两病”费用万元，在降低普通门诊起付线、提高普通门诊和“两病”支付限额及新增门诊保障用药背景下，总支出基本与上年持平。
（二）门诊慢特病按病种精细管理。全市门诊慢病实行甲、乙两类管理，甲类门诊慢病实行年初预算、按月付费、年终平衡决算、合理超支分担机制。年初各级经办机构根据患者人数、费用报销等情况，与辖区内定点医疗机构进行协商谈判，核定人均月定额标准，签订结算服务协议。年终对超过总定额的费用分档弹性结算，实行基本药物制度的基层医疗机构给予适当倾斜。年，全市门诊慢特病总费用18亿元（含国家谈判药品门诊费用4.3亿元），同比增幅6.3%；享受待遇28.3万人，同比增幅7%；年人均费用元，同比降低0.6%。门诊慢特病总费用增幅明显低于待遇享受人数增幅，确保了费用支出可控。
（三）定点医疗机构按科室疾病精细管理。市定点医疗机构实行住院按科室、门诊按疾病管理，医疗机构申请协议管理实行县市两级初审、复审，符合条件的住院医疗机构需核定具体临床科室、床位数，符合条件的门诊慢病医疗机构需核定其病种申报资格和报销结算资格，对医保医师建立动态监管，定期比对其参保缴费信息与诊疗处方信息。与公安部门信息共享，医疗机构准确掌控意外伤害情况，根据第三方承担责任，核定医保承担支付范围及比例，避免第三方责任违规支付。
抓创新，监管审核严格化
（一）加强智能监管审核。组建医学专家团队，根据全市费用支出情况，动态修订审核规则。定期梳理药品、检验、检查、收费等高频、共性违约情况，每月形成智能审核工作简报。医疗费用线上实时审核，拒付确认的违约费用。自年5月运行以来，审核联网结算费用数据21.5万条、16.9万人次，确认疑点数据4万条，拒付费用万元。
（二）加强拨付结算审核。每月初，定点医疗机构核实上月费用结算情况，线上发起拨付申请，各级经办机构对医疗机构费用总额、明细逐一核对，经基金管理科室复核后通过银基支付系统网上拨付，确保中途资金无落地，全程杜绝人为因素干预。
（三）加强基金运行分析。基金运行分析工作小组每月对费用收支情况深入分析，形成运行分析报告，通报各区市和定点医药机构。每季度组织召开基金运行分析会，通报分析指标数据，并对费用支出异常、管理不规范的医疗机构进行约谈，提高基金分析预警能力不断提升。